Свертывание крови
Систематическое изучение процессов свертывания крови связано с именем русского ученого, профессора Юрьевского университета А. А. Шмидта, заложившего основы ферментативной теории свертывания крови (1872).
По А, А. Шмидту, в образовании кровяного сгустка принимают участие четыре фактора:
I — фибриноген, II — протромбин, III — тромбокиназа (по новой терминологии тромбопластпн), IV — ионы кальция.
I, II, IV факторы содержатся в плазме, III — в форменных элементах крови, в основном в тромбоцитах, а также —в тканях.
Согласно теории А. А. Шмидта, процесс свертывания крови протекает двухфазно. В первой фазе тромбопластии в присутствии ионов кальция превращает протромбин в тромбин. Во второй фазе под влиянием тромбина происходит превращение фибриногена в фибрин.
В дальнейшем исследованиями ряда ученых, в первую очередь Квнка (Quick), Оврена (Owren), Б, А. Кудряшова и других было показано, что в циркулирующей крови нет активного тромбопластина. Последний образуется в результате сложного и длительного физико-химического процесса, в котором принимает участие целый ряд ранее неизвестных повых факторов, о которых будет сказано ниже. Для того, чтобы не изменить нумерации фаз свертывания, предложенной А. А. Шмидтом, многие зарубежные ученые фазу образования тромбопластина выделили как «предфазу». У нас, в Советском Союзе, получило признание обозначение фаз свертывапия крови, предложенное Б. А. Кудряшовым:
I фаза — образование тромбопластина;
IT фаза — образование тромбина;
III фаза — образование фибрина.
В последние годы ретракцию сгустка и наступающий затем в ряде случаев фибринолиз обозначают «послефазой», или IV и V фазой процесса свертывания.
Основные свойства факторов свертывания крови. Факторы свертывания крови делятся на три группы: А. Плазменные факторы; Б. Пластиночные факторы; В. Эритроцитарные факторы.
Согласно современной номенклатуре, предложенной Колле-ром (Roller), плазменные факторы свертывания обозначаются римскими цифрами (соответственно хронологическому порядку их открытия), а тромбоцитарные факторы — арабскими цифрами.
I. Плазменные факторы свертывапия. Фибриноген — термолабильный белок, относящийся к глобулинам. Местом его образования считают печень и другие органы. В плазме человека концентрация фибриногена составляет 0,2—0,4 г%.
II. Протромбин — гликопротеид, в состав которого входят все известные аминокислоты и ряд углеводов; он термостабилен. Концентрация его в плазме — 10—15 мг%. Протромбин активируется тромбопластином, превращаясь в тромбин — белок, близкий по содержанию аминокислот к протромбину, но с более низким молекулярным весом.
III . Тромбопластии — фермент, образующийся из пластиночного фактора 3 и ряда плазменных факторов (VIII, IX, X) и называемый поэтому кровяным тромбопластином. В тканях он содержится в неактивном состоянии в виде протромбопластина, который под действием проконвертина плазмы превращается в тканевой тромбопластии.
IV. Ионы кальция являются акти ваторами многих реакций гемостаза, но в первую очередь присутствие их необходимо для образования и активации кровяного тромбопластина.
V. Проакцелерин относится к глобулинам плазмы, поэтому называется еще плазменным Ас-глобулином. Ускоряет превра-щепие протромбина в тромбин и является предшественником VI фактора.
VI. Акцелерин отсутствует в свежей плазме. В процессе свертывания крови образуется из проакцелерипа и появляется в сыворотке (отсюда и название его — сывороточный Ас-глобулин). По сравнению с предыдущим фактором более активный.
VII. Проконвертин (тромботропин) — р-глобулин, устойчивый при хранении, поэтому назван еще стабильным фактором. Ускоряет превращение протромбина в тромбин, необходим для активации тканевого тромбопластина. Существует мнение, что в организме синтезируется, как и протромбин, митохопдриями печеночных клеток.
VIII. Антигемофильный глобулин А (АГГ) относится к ^-глобулинам крови, неустойчив при храпении. Принимает участие в образовании кровяного тромбопластина наряду с IX фактором.
IX. Плазменный компонент тромбопластина (ПКТ), иначе — антигемофильный глобулин В, или Кристмас-фактор (названный по фамилии больного, у которого был обнаружен его дефицит). Кристмас-фактор относится к сравнительно устойчивым у~гло~ булинам. В отличие от VIII фактора в процессе свертывания не расходуется; участвует в качестве катализатора, поэтому обнаруживается в сыворотке в значительном количестве.
X. Фактор Коллера, или Стюарт-Прауэр фактор. Принимает участие в образовании кровяного тромбопластина. В отличие от VII и IX факторов быстро разрушается, поэтому не содержится в долго хранящейся сыворотке.
XI. Плазменный предшественник тромбопластина (ППТ) относятся к р2 -глобулинам, принимает также участие в образовании кровяного тромбопластина; активирует VIII фактор.
XII. Фактор контакта или Хагеман-фактор. Его природа полностью не установлена. В крови существует и тесной сняли с ингибитором, который разрушается при соприкосновении с шероховатой поверхностью.
Б. Пластиночные факторы (по Сигерсу — Seegers):
1 фактор ускоряет превращение протромбина в тромбин подобно V фактору (проакцелерипу);
2 фактор обладает фибринопластической активностью;
3 фактор относится к у-глобулинам, по своей химической природе — липопротеид. Принимает участие в образовании кровяного тромбопластина, в свяли с чем назван также тромбопластп-ческим фактором пластинок;
4 фактор задерживает противосвертывающее действие гепарина;
5 фактор — фибриногеноподобная субстанция, способствующая аггломерации тромбоцитов;
6 фактор — антифибршюлитпческий;
7 фактор — котромбопластпн, близкий по биологическим свойствам к про кон верти ну;
8 фактор — ингибитор тромбопластина;
9 фактор — фибрин — стабилизирующее вещество;
10 фактор — ротрактозим, обеспечивающий ретракцию сгустка;
11 фактор — липидный прокоагулянт.
В процессе свертывания крови принимает участие также целый ряд эритроцитарных факторов свертывания, к которым относятся эритроцитарный тромбопластин, антнгепармповый, анти-фибриполизиновый и антитромбопластиновый факторы, ускоритель образования тромбоцитов и т. д.
Схема свертывания крови. До сих пор нет единой общепризнанной схемы свертывания крови, поскольку характер взаимодействия отдельных факторов свертывающей системы крови до конца еще не изучен.
Установлено, что в процессе свертывания крови образуются две самостоятельные активные системы ткаттсвого и кровяного тромбопластина, которые условно обозначены как внешняя и внутренняя системы коагуляции (Оврен). Внутренняя система, включающая только кровяной тромбопластин, превалирует при внутрисосудистом тромбозе, тогда как внешняя система, включающая тканевой тромбопластин, является основной при травмах а обширных повреждениях с размозжением тканей.
Нарушение целостности сосуда приводит к активации прокоп-вертина и при участии тромбопластина и ионов кальция — к образованию специфически действующего тканевого конвертина.
Одновременно с этим начинает активироваться и внутренняя система свертывания. При контакте с поврежденной поверхностью сосуда разрушается ингибитор XII (Хагемап) фактора. Последний, совместно с VTTI, IX, X и XI факторами, а также с 3 фактором пластипок, в присутствии ионов кальция образует кровяной конвертик.
В дальнейшем процессы образования тканевого и кровяного тромбопластинов идут, по-видимому, не параллельно, так как появление активного тканевого тромбопластина происходит гораздо раньше, чем кровяного. Конвертин вызывает образование небольшого количества тромбина, необходимого для превращения проакцелерина в высоко активный акцелерин, а также для «ла-билилации» тромбоцитов и высвобождения 3 фактора. В свою очередь коттвертин активируется акцелерином и вызывает образование активных кровяного и тканевого тромбопластинов.
Согласно мнению Стефашши и Дамешек (Stefanmi a. Oame-shek), процесс свертывания крови может быть разделен па две фазы: медленную и быструю. Медленная фаза приводит к образованию минимального количества тромбина, который является мощным аутокатализатором, вызывающим лавинообразное появление больших количеств тромбина (быстрая фала), за счет которого осуществляется превращение фибриногена в фибрин.
Следовательно, тромбин, помимо своей обычной функции — превращение фибрипогена в фибрин, выполняет еще роль ауто-катализатора.
Образование фибрина протекает в два этапа. На первом этапе-под влиянием тромбина происходит протеолиз фибриногена с об-ралованием фибрин-мономера. Па втором этапе под влиянием флб-рин-стабилизирующего фактора плазмы происходит полимеризация фибрин-мономера в фибрин-полимер, то есть кровяной сгусток. Дальнейшая ретракция сгустка и фибринолил составляют самостоятельный процесс, связанный с воздействием специфических ферментативных факторов.
В настоящее время известно большое количество различных схем свертывания крови {Квика, Оврепа, Биггс и Макфарлана — Biggs a. Makfarlane, Б. А. Кудряшова, М, С. Мачабелн и др.). Это лишний раз свидетельствует о том, насколько сложен процесс коагуляции крови. Мы ограничимся схемой свертывания крови по Гайнриху — Heinrich , как более полдней (1962) и не вызывающей, по нашему мнению, особых возражений.
Антисвертывающая система крови. В циркулирующей крови факторы свертывания находятся в неактивной форме в виде так называемых «предшественников», или «прокоагулянтов», деятельность которых подавлена ингибиторами процесса свертывания, или естественными анти коагулянтами. Самым мощным из них является гепарин, воздействующий на все фазы свертывания крови, но в основном на превращение протромбина в тромбин. Гепарин является мукополисахаридом, который вырабатывается тучными клетками — гепариноцитами. В плазме здорового человека гепарин находится в комплексном соединении с белками и липидами в количестве 0,0005 мг/мл.
Кроме него существуют аптитромбины (I, II, III, IV, V, VI),являющиеся антагонистами тромбина и препятствующие превращению фибриногена в фибрин, а также ингибитор тромбопластина и ряда плазменных факторов свертывания (V, VII, IX, XII). В крови человека существует также недеятельный глобулин — плазминогеп, который под влиянием фибринокиназ превращается в активный плазмин, вызывающий растворение сгустка. Активаторами плазминогена могут быть фибринокиназы тканевого, плазменного и бактериального происхождения. Фибринолитичес-кая система имеет и своих ингибиторов: антифи-бринолизин (антиплазмин), блокирующий активный плазмин, и ряд аптифиб-ринокипаз.
Под влиянием плазми-па происходит не только фибринолиз, но и фибри-ногсполиз и нротеолиз ряда факторов свертывания (V, VIII и др.).
В. А. Кудряшов установил, что введение умеренных доз тромбопластина и тромбина в яремную вену крыс, находящихся в обычном состоянии, сопровождается резким снижением тромбопластической функции крови и увеличением количества гепа-риноподобных веществ, препятствующих сверты -ваниго крови. В то же время у крыс, подвергнутых глубокому эфирному наркозу, введение тромбина вызывает немедленную смерть от множественного образования тромбов. Внутрисосудистое введение тромбина лягушке с денервированной конечностью вызывает образование тромбов только в ней, тогда как в остальных частях тела кровь лишается способности свертываться. На основании этих наблюдений можно предполагать, что в организме существует физиологическая антисвертывающан система, рефлекторно реагирующая на количественные изменения тромбина в кровяном русле и препятствующая свертыванию крови. Действие антисверты-вающей системы осуществляется путем поступления в кровь активаторов плазминогена и, вследствие этого, резкого повышения фибринолитической активности крови. Плазмин, разрушая фибриноген, выключает его участие в процессе свертывания и одновременно вызывает появление антитромбинов и антитромбопластина.
При наличии подпороговой концентрации тромбина в крови рефлекторный акт со сторопы аптисвертывающей системы отсутствует и происходит медленная инактивация тромбина антитром-бинами, а также частичное поглощение его ретикуло-эндотелием.
Таким образом, появление тромбина в крови может привести к различным реакциям: либо к образованию тромбов, например, в патологических условиях, когда отсутствует достаточный контроль антисвертывающей системы, либо к блокированию свертывающего механизма, что наблюдается в нормальных физиологических условиях, когда кровь в сосудистом русле сохраняется в жидком состоянии. Ведь в сущности, в крови здоровых людей факторы, принимающие участие в свертывании крови (прокоагу-лянты), находятся в избытке, тогда как для нормального гемостаза необходимы минимальные концентрации их (протромбина всего 10%, фибриногена — 25—40%, аптигемофильпых глобулинов А —35%, В —50%). Снижение концентрации проконвертина с 50 до 6% почти не отражается на количестве образующегося тромбопластина. Количество тромбоцитов примерно в шесть раз больше, чем необходимо для нормального процесса свертывания крови. Одним из условий, предупреждающих внутрисосудистое свертывание крови, является противодействие ингибиторов процесса свертывания и высокая фибринолитическая активность плазмы.
Таким образом, под свертывающей системой крови следует понимать сложный физиологический комплекс, в котором свертывающий и антисвертывающий механизмы постоянно находятся в динамическом функциональном взаимодействии, обеспечивающим процесс саморегулирования всей системы в целом (Б. А. Кудряшов).
В настоящее время учение о свертывающей системе крови переросло рамки гематологии и является одной из важнейших общепатологических проблем, в частности проблемы тромбозов.
|
