Методика исследования крови
Исследование системы крови включает в первую очередь анализ периферической крови, куда входят: определение количества эритроцитов и лейкоцитов, гемоглобина и цветного показателя; подсчет лейкоцитарной формулы, ретикулоцитов и тромбоцитов; определение реакции оседания эритроцитов (РОЭ).
Эритроциты и лейкоциты сосчитывают в камере Горяева, гемоглобин измеряют гемометром ГС-2. Пробирка этого гемометра имеет две шкалы: одна показывает содержание гемоглобина в граммах на J 00 мл крови, другая — то же количество гемоглобина в условных единицах. Одновременно с исследованием жидкой крови делают мазки крови для подсчета лейкоцитарной формулы, ретикулоцитов и тромбоцитов.
Окраску мазков для подсчета лейкограммы производят по Романовскому с предварительной фиксацией их в метиловом спирте. Однако при окраске по Романовскому четко выявляется лишь структура ядра, тогда как зернистость в протоплазме не всегда ясно дифференцируется. Поэтому для окраски препаратов патологической крови и костного мозга лучше пользоваться комбинированным способом по Паппенгейму (сначала краской Май-Грюн-вальд с последующим докрашиванием краской Романовского-Гимза). В этом случае фиксация мазков не требуется, так как краска Май-Грюнвальд готовится на метиловом алкоголе.
Подсчет тромбоцитов производится по методу Фонио — в окрашенном мазке или в счетной камере. К сожалению, подсчет тромбоцитов по методу Фонио в своей основе имеет серьезный недостаток, ибо при этом не учитываются количественные соотношения крови и раствора сернокислой магнезии, что приводит к значительным колебаниям числа тромбоцитов как в норме (120 000—400 000), так и при различных патологических состояниях. Поэтому в последнее время в лабораторной практике широко распространяется метод количественного определения тромбоцитов в счетной камере, который, однако, не дает возможности провести качественную характеристику кровяных пластинок.
Для соблюдения равного объемного соотношения крови и раствора сернокислой магнезии, определяющего равномерное распределение тромбоцитов на мазке, мы ввели модификацию метода Фонио. Для этого используется обычный капилляр Папчепко, в который набирают раствор сернокислой магнезии до метки 50, а затем равное количество крови. Содержимое капилляра наносят на часовое стекло, приготовляют мазки на предметных стеклах и проводят обычную обработку.
По нашим наблюдениям, модифицированный метод Фонио является наиболее приемлемым в клинике, так как, давая малый диапазон количественных колебаний тромбоцитов (от 218 000 до 276 000), он позволяет в то же время изучать качественную характеристику кровяных пластинок.
Подсчет ретикулоцитов производится в окрашенных мазках крови, приготовленных особым способом с применением краски бриллиант-крезилблау. При этом пользуются иммерсионной системой и специальным окуляром с «окошечком». Ретикулоциты так же, как и тромбоциты, считают на 1000 эритроцитов с последующим пересчетом на общее количество эритроцитов (таким образом определяются как относительные, так и абсолютные их Цифры).
За последнее время применяется специальный способ окраски форменных элементов крови для одновременного счета ретикулоцитов и тромбоцитов (Н. Г. Алексеев).
Для диагностики некоторых форм анемий дополнительно исследуются геморрагические тесты (при гипопластических анемиях), осмотическая резистентность эритроцитов (при гемолитичеких анемиях), а иногда содержание в крови сывороточного железа и витамина Bj2 (при анемиях смешанного генеза).
Характеристика геморрагического синдрома дается с учетом следующих тестов: 1) время свертываемости крови; 2) количество тромбоцитов; 3) длительность кровотечения; 4) ретракция кропя пого сгустка; П) резистентность капилляров. Последняя выявляется при помощи ряда специальных проб, среди которых наиболее распространенными являются симптом жгута (Конча-ловского-Румпель-Лееде) и симптом щипка.
Симптом жгута определяется следующим образом: в манжетке от аппарата Рива-Рочи, помещенной на область плеча, в течение 10 минут поддерживают давление, соответствующее минимальному артериальному давлению -\- 10 мм Ilg. Затем манжетку снимают и подсчитывают количество появившихся потехий на 1 см2 в области локтевого сгиба и внутретшей поверхности предплечья.
Результаты пробы квалифицируются следующим образом: несколько петехий +; больше 10 Ч- + ; больше 25 + + -[-; обилие петехин.
Для выявления эндотелиоза, свойственного обычно ревматизму и особенно затяжному септическому эндокардиту, применяют баночную пробу Б. А. Вальдмаиа. Некоторые авторы предпочитают учитывать результаты баночной пробы не 1то процентному содержанию гистио-моноцитов, а по абсолютному количеству их в 1 мм3 крови, пользуясь при .этом системой плюсов.
При изучении гемофилии и гемофилондных состояний представляются необходимым определение полной коагулограммы, поскольку возникновение этих патологических состояний может быть связано с нарушением процесса свертывания крови в любой его фазе. О нарушении первой фазы свертывания крови судят по тесту генерации тромбопластина, который дает возможность отдифференцировать недостаток аитигемофильного глобулина А от дефицита Кристмас-фактора. При нарушении свертывания крови во второй фазе (при так называемых гемофилондных состояниях) уменьшается протромбиповый индекс по Квику. Для более точной детализации гемофилондных состояний необходимо проводить раздельное определение отдельных компонентов протромбинового комплекса — протромбина, акцелерипа и проконвертииа. И, наконец, на основании исследования количества фибриногена можно судить о состоянии третьей фазы свертывания крови. В некоторых случаях при изучении коагулопатий неясного генеза приходится проводить полное определение коагулограммы.
Определение отдельных компонентов свертывающей системы крови необходимо для профилактики и лечения тромбоэмболиче-ских осложнений. По мнению Б. А, Кудряшова, что подтверждается также данными пашей клиники, показателями предтромбо-тического состояния служат: увеличение толерантности плазмы к гепарину, уменьшение гепарипового числа по Пиптеа (Pieptea), повышение концентрации фибриногена и снижение фибринолити-ческой активности крови. В ряде случаев диагностическую услугу оказывает определение тромбонластической активности по Б. А. Кудряшову.
При наличии антикоагуляптов непрямого действия {дикумарин, пелентап, фенилин и др.) необходим контроль лишь за про-тромбиновым показателем (не реже одного раза в неделю). Это обусловлено тем, что эти препараты не влияют непосредственно на свертывание крови. Они блокируют печеночную клетку от витамина К, нарушая тем самым образование протромбинового комплекса, необходимого для образования тромбина. В отличие от антикоагулянтов непрямого действия гепарин оказывает влияние на все фазы свертывания крови. Поэтому лечение гепарином следует проводить под ежедневным контролем времени свертывания крови. Предельно допустимым считается удлинение времени свертываемости в 2—2,5 раза.
Для изучения патогенеза некоторых форм гемолитических анемий и цитопенических состояний используется ряд иммуно-ге-матологических методик: определение антиэритроцитарных антител с помощью прямого и непрямого теста Кумбса, а также реакции лейко- и тромбоагглютипации, оценку результатов которых производят под контролем фазовоконтрастиой микроскопии.
В настоящее время в клинической практике широко применяется прижизненное исследование пунктатюв костного мозга, лимфатических узлов, печени и селезенки. Существенным дополнением к пункции служит метод пункционной биопсии костей и печени.
Методика исследования костномозгового пунктата заключается в определении общего количества ядерпых элементов пунктата анализе миелограммы и изучепии состояния различных ростков костного мозга и их соотношений.
Количественный анализ пунктата производится по общий правилам, которыми руководствуются при исследовании периферической крови, при этом определяется количество всех ядросо-держащих элементов костного мозга, объединенных Г. А. Алексеевым под названием «миелокариоциты».
С этой целью разводят костномозговой пунктат в 200 раз 3% раствором уксусной кислоты в смесителе для эритроцитов с последующим количественным подсчетом в счетной камере Горяева всех ядросодержащих элементов (куда попадают не только собственно лейкоциты, но также и все ядерные красные кровяные клетки).
Увеличение количества миелокариоцитов в костном мозгу приобретает огромное диагностическое значение при хроническом миелолейкозе, особенно на ранних стадиях его развития, когда еще отсутствуют клинические признаки системной метаплазпи по органам, а изменения в миелограмме незначительны. Количество миелокариоцптов часто служит критерием для разграничения лейкопенических форм острого лейкоза от апластических состояний, где цифры миелокариоцитов значительно снижены. Однако оценка общего количества миелокариоцитов требует особой осторожности, поскольку нормальные показатели его колеблются в значительных пределах (по данным различных авторов, от 45 000 до 250 000).
Особенно критически следует относиться к нижней границе нормы, учитывая возможность большого разбавления костномозгового пупктата кровью.
В отдельных случаях определяется количественное содержание мегакариоцнтов в костномозговом пунктате (в камере Фукс-Розенталя), так как наблюдаются случаи, когда в миелограммах мегакариоциты не выявляются, тогда как при одновременном подсчете в счетной камере они обнаруживаются в достаточном количестве. Эти наблюдения подтверждаются исследованиями Л. М. Мачульского (1955), который при сравнительной оценке результатов параллельного цитологического изучения пунктатов костного мозга и гистоцитологического исследования срезов выявил, что мегакариоцитарный аппарат в миелограммах отражается недостаточно в количественном отношении. Поэтому изучепие функции мегакариоцитарпого аппарата необходимо по возможности производить в счетной камере с последующим качественным анализом мегакариоцнтов на мазках.
Окрашенные мазки костномозгового пунктата вначале просматривают под малым увеличением, так как особую ценность представляют тканевые комплексы (элементы лимфогранулемы, туберкулезного бугорка, метастазов злокачественной опухоли и др.), которые могут иногда содержаться в препарате лишь в единичных экземплярах.
Для более детального изучения структуры клетки и подсчета миелограммы пунктат исследуется с иммерсионной системой.
Исследование миелограммы производится путем подсчета 500 клеток костномозгового пунктата с последующим вычислением процентного содержапия каждого элемента в общей сумме клеток. В группе клеток белой крови костномозгового пунктата обычно выделяют миелобласты, промиелоциты, нейтрофильные и эози-нофильные миелоциты, метамиелоциты, палочкоядерные и сегмен-тоядерные нейтрофилы, базофилы, лимфоциты и моноциты. Клетки эритроидного ростка дифференцируются но степени зрелости ядра (проэритробласт, эритробласт и нормобласт) и по окраске протоплазмы (базофильный, полихроматофилъный и оксифильный). Важно подчеркнуть, что оксифильпыо эритробласты, равно как и базофильные пормобласты, обычно в миелограммах по встречаются. Это, по-видимому, объясняется насыщением оксифильно-го эритробласта гемоглобином в такой степени, какая свойственна более зрелой клетке, а потому эритробласт быстро переходит в оксифильный нормобласт. Последняя форма встречается в миелограмме редко; как клетка, обогащенная гемоглобином, она в свою очередь быстро превращается в более зрелый эритроцит. Поэтому практически в эритробластическом ряду клеток различают только проэритробласты, базофильные и полихроматофиль-ные эритробласты и оксифильные пормобласты. При оцепке гигантоклеточного аппарата выделяют мегакариобласты, проме-гакариоциты, мегакариоциты, а также попадающиеся инволютив-ные и дегенеративные формы и свободные ядра.
Для функциональной оценки гематопоэза большое значение имеет изучение состояния различных ростков костного мозга и их соотношения на основании изучения индекса созревания ней-трофилов, эритробластов и так называемого лейко-эритробласти-ческого соотношения.
В отдельных случаях вычисляют еще парциальные миелограммы с выведением кривых созревания эритробластов, лейтрофилов и эозипофилов. Для этого подсчитывают 200 клеток, относящихся к данному ростку, и выводят процентное содержание отдельных клеточных элементов.
Таким образом, цитологическое исследование костномозгового кроветворения проводится по следующей методике:
1) подсчет общего количества ядерных клеток (миелокариоцитов) в костномозговом пунктате;
2) изучение миелограммы (на 500 клеток) с выведением процентных соотношений отдельных клеточных элсмептов;
3) количественное определение мегакариоцнтов в 1 мм3 пунктата с последующим качественным анализом их на мазках;
4) вычисление парциальных миелограмм.
|
