Гипопластическая анемия
К гипо- и апластическим анемиям относятся анемии с непрерывно прогрессирующим течением, развивающиеся в результате глубокого угнетения кроветворения.
Этиология их весьма разнообразна и до конца еще не выяснена. По этиологическому признаку различают генуипные гипопластические анемии и формы известной этиологии, связанные с определенными вредными воздействиями. В развитии первых ведущую роль, по-видимому, играет своеобразно измененная {извращенная) индивидуальная реактивность организма. Не исключается также конституционально-наследственный гепез их, связанный с врожденной эндокринной недостаточностью.
В развитии гипопластических анемий известной этиологии несомненную роль играют различные внешние факторы. К ним относятся:
1. Лекарственные средства: пирамидон, метилтпоурацил, ци-тостатические препараты (миелосан, эмбихин, допаи, 6-меркап-топурин), антибиотики (левоммцотин, стрептомицин и др.).
2. Химические препараты: бензол, бензин, мышьяк, тяжелые металлы (ртуть, висмут), хлорэтиламины и др.
3. Лучистая энергия (лучи Рентгена, радий, радиоизотопы).
4. Различные инфекции (сепсис, «грипп», некоторые варианты туберкулеза).
Патогенез гипо- и апластических анемий связан с токсическим воздействием патогенных факторов на костномозговое кроветворение. Это приводит к ослаблению темпа размножения кровяных клеток и торможению процесса их дифференциации до полного исчезновения кроветворных элементов.
На основании цитохимических и авторадиографических исследований Ф. Э. Файиштейну удалось выявить различные нарушения в метаболизме кроветворных клеток и прежде всего в обмене пуклеопротеидов. По-видимому, вследствие этих нарушений кроветворные клетки лишаются способности нормального усвоения различных гемопоэтических веществ (витамин В13, фолиевая кислота и др.), что в конечном итоге приводит к нарушению процессов их дифференциации и пролиферации.
Подтверждением костномозгового гепеза гипопластических анемий являются ап-ластические формы анемий с картиной «опустошенного» костного мозга.
В части случаев развитие гипопластических анемий связано с образовапием специальных антител, вызывающих агглютинацию кровяных клеток с последующим их разрушением (так называемые иммуногематологпческие формы анемий). Однако Ф. Э. Файн-штейн установил, что роль иммунологических нарушений в патогенезе гипо- и апластических анемий невелика и обычно носит вторичный характер.
Аиластические и гипопластические анемии встречаются преимущественно в молодом и среднем возрасте, чаще у женщин.
Заболевание обычно начинается с появления признаков общей слабости, головокружения, познабливания и потери аппетита. В силу субъективного характера начальных клинических проявлений и постепенного начала заболевания медленно нарастающие клинические симптомы анемии протекают незаметно, в связи с чем больные попадают под врачебное наблюдение в большинстве случаев в поздние периоды болезни. В других случаях заболевание развивается остро с геморрагических проявлений, общей адинамии и болей в костях.
При объектиияом исследовании больного: кожа и слизистые резко бледны, подкожпожирооая клетчатка сохранена. У подавляющего числа больных выявляются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, увеличение поперечника сердца, глухость тонов, систолический шум на верхушке ц всех отверстиях сердца, снижение артериального давления. При острых и подострых вариантах заболевания возможны кровоизлияния в кожу или кровотечения из слизистых оболочек, усугубляющие ансмизацию. В патогенезе геморрагического диатеза основную роль играют три фактора: тробомцитопения, нарушение морфологической структуры тромбоцитов и повышение проницаемости сосудистой стенки. Некрозов и изъязвлений слизистых оболочек обычно не наблюдается. Температура у большинства больных пормальная; если имеется повышение, то оно обычно связано с присоединением вторичной инфекции («грипп», ангина, пневмония, абсцессы и другие осложнения).
Картина крови характеризуется панцитопенией. Типична — выраженная апемия нормохромного типа, протекающая с отсутствием регенеративных показателей, лейкопения (до 1000—2000 лейкоцитов в 1 мм3 крови) за счет нейтропении и резкая тромбо-цитопения с наличием ряда положительных геморрагических тестов (удлинение времени кровотечения, положительный симптом жгута, ослабление или отсутствие ретракции кровяного сгустка). Исключение составляет парциальная гииопластическая анемия, при которой количество тромбоцитов нормально или даже повышено.
При исследовании костного мозга выявляется уменьшение общего количества ядерных элементов пунктата с нарушением созревания их на разных стадиях развития. В конечном периоде болезни развивается прогрессирующее опустошение костного мозга — панмиелофтиз. Под микроскопом находят лишь единичные костномозговые элементы, среди которых превалируют лимфоидно-ретикулярпые, плазматические, жировые клетки и макрофаги.
Существует несколько вариантов болезни:
I. Гипопластическая анемия, проявляющаяся в основном клиническими симптомами гипоксии, панцитопепней и характерными изменениями со стороны костномозгового кроветворения — снижением пролиферации кроветворных клеток всех трех ростков и задержкой их созревания.
II. Гипопластическая анемия, характеризующаяся геморрагическими проявлениями и с самого начала избирательным угнетением мегакариоцитарпой функции. До последнего времени ее ошибочно отождествляли с гипопластической формой болезни Верльгофа. Однако в то время как для болезни Всрльгофа характерно нормальное и даже повышенное содержание мегакариоци-тов в пунктате костного мозга (при функциональной их неполноценности), при данном варианте отмечается отсутствие или резко пониженное содержание мегакариоцитов (органический мегакарио-цитофтиз).
III. Гипопластическая анемия, протекающая с гемолитическим компонентом. Характерной особенностью ее является сочетание симптомов повышенного гемолиза (в виде периодических гемолитических кризов) с гипопластическнм состоянием кроветворения. Панцитопепия протекает при нормальном или слегка повышенном ретикулоцитозе и оживленной пролиферацией эрит-ро- и нормобластов в костном мозгу, преимущественно за счет незрелых форм.
IV. Парциальная гипопластическая. анемия, характеризующаяся резким снижением числа эритроцитов, умеренной лейкопенией и нормальным или даже повышенным количеством тромбоцитов. В отличие от других форм, она характеризуется преобладающим поражением эритроидного ростка в виде резкого его сужения и значительно реже — повышенной пролиферации эрит-робластических элементов с нарушением их дифференциации и появлением метал областей дных клеток. Особенностью парциальной гипопластической анемии являются незначительные изменения со стороны лейкопоэза и мегакариоцитарного аппарата с хорошей отшнуровкой тромбоцитов. В литературе существует мнение, что эта форма анемии является скорее всего одним из видов острого лейкоза (ретикулеза).
V. Апластическая анемия, диагноз которой правомерен лишь в случаях, приближающихся по состоянию костного мозга к пан-миелофтизу. Вот почему без исследования костного мозга термин «гипопластическая анемия» теряет всякий смысл, так как клинически провести четкие грани между гипопластической и апласти-чсской анемиями не представляется возможным.
В дифференциальной диагностике гипо-пластичсских анемий следует иметь в виду алейкемический рети-кулез, эритролейкоз (синдром ди Гульельмо), болезнь Верльгофа и гемолитическую анемию с преимущественным внутри сосудистым гемолизом (болезпь Маркиафава-Микели). Эти вопросы освещены в соответствующих главах.
Гипонластические анемии обычно характеризуются подострым или хроническим течением с периодическими обострениями, сменяющимися периодами ремиссий или некоторого улучшения под влиянием комплексной терапии. Но данным Файнштейна (1963), длительность жизни при гипопластических анемиях колеблется от 2 до 15 лет и больше. В отличие от них апластические анемии протекают остро или подостро (в среднем от 4 до 6 месяцев) и дают высокий процент смертности. Причиной последней являются обычно пневмонии, носящие фибринозный или фибри-нозно-геморрагический характер с очагами некроза, или упадок сердечной деятельности в связи с резкой анемизацией. В исключительных случаях наблюдаются кровоизлияния в мозг.
Лечение. В комплексной терапии гипопластических анемий доминирующую роль играют переливания крови (200—250мл) или эритроцитпой массы (100—125 мл) с промежутками в один-три дня (не менее 30—40 переливаний). Предпочтительно применение свежестабилизированной или катиопитной крови (заготавливаемой с помощью ионообменных адсорбентов), свойства которой весьма близки к крови донора. В последнее время успешно применяются трансфузии лейкоцитной и тромбоцитной массы. Во избежание посттрансфузиопных реакций рекомендуется капельный способ введения с использованием ряда фармакологических средств (промедола в сочетании с атропином, димедрола и препаратов кальция).
Гемотерапию следует сочетать с комплексным применением витаминов группы В как регуляторов и стимуляторов эритропоэза.
Витамины группы В применяются в течение шестп-семи недель в следующих дозах:
Вг по 2 мл 5% раствора подкожно ежедневно;
В2 по 5 мг три раза в день впутрь;
Ва по 50 мг ежедневно внутримышечно;
В12 по 100 у внутримышечно через день;
никотиновая и фолиевая кислота по 30 мг три раза в день внутрь.
В комплексной терапии гипопластических анемий широко применяются кортикостсроидные гормоны (преднизон, предни-золон, триамсинолон и дексаметазон). Применение их особенно оправдано при тех вариантах болезни, которые сопровождаются геморрагическим диатезом, а также гемолитическим синдромом или накоплением в крови аутоаптител.
Лечение должно быть длительным — с назначением больших доз в течение двух-трех педель (кортизон 200—250 мг в день, преднизон или преднизолон 40— 50 мг) с последующим переходом на поддерживающие дозы. В случае неэффекти вности консервативной терапии рекомендуют спленэктомию, обеспечивающую иногда ремиссию на мпо-гие годы. Так, по наблюдениям Кавакита (Kavakita), положительные результаты сплешктомии отмечены у 17 из 26 больных. По данным мировой литературы (Ф.Э.Файнштейн Р. И. Муразян), из 58 больных гипонластической и 5 больных ап-ластической анемией, подвергнутых спленэктомии, клиническая ремиссия или улучшение наблюдались у 27, отсутствие эффекта— у 28 и смертельный исход в послеоперационном периоде — у 8 больных.
В последнее время имеются сообщения о терапевтическом эффекте пересадок костного мозга (Л. А. Багдасаров и соавт., Т. С. Истаманона и В. А. Алмазов, Ф. Э. Файнштейн и др.)- Так, по данным Ф. Э. Файнштейна (1963), у 20 и 31 больного, в терапии которых использовались трансфузии костного мозга, наступила ремиссия или значительное улучшение и только у 11 благоприятный эффект отсутствовал. Автор считает, что при тяжелом течении процесса переливания костного мозга в сочетании со спленэктомией сравнительно чаще способствуют достижению ге-мостатического эффекта и благоприятных сдвигов в гематопоэзе.
Благодари комплексной терапии гипопластических анемий в настоящее время удается достичь длительных ремиссий и снизить смертность.
Профилактика гипо- и апластических анемий сводится к соблюдению строгих мер защиты на производствах и в профессиях, связанных с воздействием па организм вредных факторов (рентгеновы лучи, бензол и др.). У рабочих промышленных предприятий, где имеются определенные профессиональные вредности, влияющие на гематопоэз (красители, пары ртути, бензин, бензол и т. п.). требуется систематический гематологический контроль не менее двух раз в год. Необходимо ограничить безконтрольное употребление медикаментов, обладающих цитопеническим действием. Лицам с парциальной цитопенией противопоказано назначение препаратов, обладающих угнетающим действием па гематопоэз; в процессе медикаментозной и рентгено-радиотерапии следует проводитг, систематический контроль за составом крови (не реже одного раза в неделю).
|
