Гемолитическая анемия
В эту группу входят различные по этиологии анемические состояния, в основе которых лежит повышенное разрушение эритроцитов, возникающее вследствие воздействии гемолитических ядов, повышенной фагоцитарной функции ретикуло-эндотелиальпой системы, а также как результат врожденной эритроцитопатии.
По патогенезу гемолитические анемии подразделяются на три группы (Ю. И. Лорие, 1962):
1. Анемии, обусловленные внутриклеточным гемолизом.
П. Анемии, обусловленные внутрисосудистым гемолизом.
III. Анемии со смешанной локализацией гемолиза.
К первой группе относятся:
1) врожденная микросфероцитарная аномия (болезнь Минков-ского—Шоффара);
2) гемоглобинозы, связанные с наличием патологических гемоглобинов (серповидноклеточная анемия, мишеневидноклеточ-ная — болезпь Кули);
3) близкая к болезни Минковского—Шоффара овалоклеточная анемия и др.
Гемолитические анемии, обусловленные внутрисосудистым гемолизом, возникают под влиянием различных причин (инфекций, интоксикаций различными гемолитическими ядами, охлаждения, переливаний несовместимой крови и т. д.). По своему течению они являются обычно острыми и нередко сопровождаются гемо-глобинурией, которая служит показателем массивного гемолиза, происходящего в организме под влиянием гемолизинов, в силу чего гемоглобин, не успевая поглощаться ретикуло-эндотелиаль-ной системой, выделяется с мочой. Следовательно, гемоглобину-рия принципиально может наблюдаться во всех случаях острых гемолитических анемий, сопровождающихся чрезмерным гемолизом. Исключение составляет лишь болезнь Маркиафава,—Микели, которая представляет собой хроническую гемолитическую анемию, протекающую с пароксизмалыюй почпой гемоглобинурией. Однако в клинике наблюдаются формы гемолитических апемий, смешанного (внутрисосудистого и внутриклеточного) генеза. В этих случаях происходит внутрисосудистое склеивание эритроцитов под влиянием агглютининов с дальнейшей внутриклеточной гибелью их в ретикуло-эпдотелиальной системе.
Врожденная гемолитическая анемия (болезнь Минковского— Шоффара). Это заболевание носит обычно семейно-паследствен-ный характер и передается по доминантному типу. Нам известно наблюдение, где у восьми членов одной и той же семьи была врожденная гемолитическая анемия с типичными клиническими признаками — лимонно-желтой окраской кожи и слизистых оболочек, спленомегалией, трофическими язвами голеней, анемией, гемолитическими кризами. Отец, страдал желтухой более 17 лет, периодически, в связи с ухудшением состояния, поступал в стационар с диагнозом «злокачественная малярия».
Однако малярийных плазмодий в крови ни разу не находили и антималярийнан терапия эффекта не давала. Два его сына 4 и 8 лет и дочь 18 лет погибли от желтухи. Последняя за два-три дня до смерти поступила в больпицу в тяжелом состоянии, с резко выраженной анемией (эр. 800000, НЬ 11%) и погибла в состоянии апемичоской комы. Остальные две дочери и два сына болеют желтухой на протяжении ряда лет, с частыми кризами, которые сопровождаются повышением температуры, ознобами, усилением желтухи, болями в подреберьях и т. д.
Патогенез врожденной гемолитической анемии сводится к повышенному внутриклеточному гемолизу, совершающемуся в органах ретикуло-эпдотелиальной системы, главным образом, в селезенке и, в меньшей степепи, в печени, костном мозгу и лимфатических узлах. К сожалению, до сих пор еще не установлено, что является непосредственной причиной гемолиза — повышенная фагоцитарная активность селезенки (перпичный гиперсплепизм) или неполноценность костного мозга, вырабатывающего недостаточно устойчивые эритроциты с малой продолжительностью жии-ни (7—14 дней, вместо 120 в норме).
Более признанной считается вторая точка зрения. В пользу ее приводятся следующие перекрестные опыты: 1) эритроциты донора, введенные больному с врождшшой гемолитической анемией, живут нормальный срок; 2) эритроциты больных врожденной гемолитической анемией, перелитые здоровому реципиенту, полностью разрушаются в течение двух-трех недель. Отсюда напрашивается вывод, что причина повышенного гемолиза кроется в самих эритроцитах.
Клиника. Первые симптомы болезни проявляются обычно в детском возрасте. Обращает па себя внимание желтуха при отсутствии других признаков заболевания. Шоффар по поводу таких больных остроумно заметил: «Они более желтушны, чем больны». Однако это выражение можно отнести лишь к легким формам заболевания. В более тяжелых случаях, сопровождающихся частыми гемолитическими кризами, рано появляются симптомы анемии: слабость, головокружение, сердцебиение, потеря аппетита.
При объективном исследовании отмечается лимоппо-желтая окраска кожных покровов и слизистых оболочек, обусловленная увеличенным содержанием в сыворотке крови непрямого билирубина. Значительная часть последнего с желчью поступает в кишечник, последовательно превращаясь в уробилин и стеркобилин, в силу чего испражнения больных окрашиваются в темно-коричневый цвет. Часть уробилина, всасываясь в кишечнике, направляется по воротной вене в печень, но так как последняя в силу перегрузки не в состоянии перевести все количество уробилина в билирубин, то часть уробилина, минуя печень, поступает в кровь, а затем выделяется с мочой, придавая ей цвет портвейна или крепкого чая. Моча при гемолитической желтухе не содержит билирубина, так как он находится в крови не в свободном состоянии, а в соединении с белком. Вторым признаком болезни является увеличение селезенки и в меньшей степени печени за счет резкой гиперплазии ретикуло-гистоцитарной системы. При пальпации селезенка плотна, безболезненна и достигает огромных размеров (1—2 кг). Нередко у больных наблюдаются аномалии развития (башенный череп, седловидный нос, высокое стояние твердого неба) и трофические язвы голени. Последние обусловлены нарушением кровоснабжения конечностей вследствие гемолиза эритроцитов и образования тромбов в капиллярах. Весьма характерны при гемолитической анемии изменения со стороны крови, выражающиеся и понижении осмотической устойчивости эритроцитов, ретикулоцитозе и микросфероцитозе. Осмотическая резистентность эритроцитов падает до 0,70—0,40 вместо нормы 0,48— 0,32. Количество ретпкулоцитов повышается до 50—100 %0, а в отдельных случаях превышает даже 50%. Ценным признаком заболевания является шарообразная форма эритроцитов без просветления в центре (сфероцитоз), что объясняется набуханпем эритроцитов в силу их малой осмотической устойчивости. По-видимому, сфероцитоз следует рассматривать как начальную стадию гемолиза эритроцитов, В легких случаях заболевания общее количество эритроцитов и гемоглобина не снижается, поскольку усиленная деятельность костного мозга обеспечивает компенсацию повышенного распада эритроцитов. При резко выраженном гемолизе, особенно во время кризов, анемия достигает значительных степеней (эр.— 1 000 000, НЬ — 20%).
Течение болезни волнообразное, со сменой светлых промежутков периодами обострений, сопровождающихся гемолитическими кризами. Последние возникают под влиянием различных провоцирующих моментов (охлаждение, переутомление, травма, инфекции и пр.) и характеризуются ознобами, повышением температуры, усилением желтухи, резкнм снижением количества эритроцитов и гемоглобина в крови, увеличением размеров селезенки.
Прогноз болезни благоприятный. При отсутствии значительной анемии больные сохраняют трудоспособность в течение многих лет. Однако у части больных развивается калькулезпый холецистит, сопровождающийся частыми приступами печеночной колики. Выпадению камней в желчном пузыре способствует сгущение желчи, богатой пигментами (плейохромия). В более редких случаях гемолитическая анемия протекает с частыми гемолитическими кризами, которые несколько снижают трудоспособность больных.
Диагноз врожденной гемолитической анемии ставится на основании характерной триады — гемолитической желтухи, спленомегалии и гиперрегенераторной анемии. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду приобретенную хроническую гемолитическую анемию типа Гайем—Видаля, а также острые гемолитические анемии, протекающие преимущественно с внутрисосудистым гемолизом.
Приобретенная гемолитическая анемия, в отличие от болезни Минковского—Шоффара, характеризуется тяжелым течением и более выраженной анемией (количество эритроцитов падает до 2 млн., а НЬ— до 30%). По образному выражению Шоффара, эти больные «более бледны, чем желтушны». В анамнезе у них отсутствуют указания на семейный характер заболевания. При этой форме апемии в крови нередко обнаруживаются антиэритроци-тарпые агглютинины (положительная проба Кумбса). И, наконец, если при врожденной гемолитической апемии спленэктомия тте влияет на сфероцитоз (и даже осмотическую резистентность эритроцитов), то здесь она дает полный эффект как в клиническом, так и в гематологическом отношении. Однако следует иметь в виду, что при приобретенной гемолитической апемии сфероцитоз и понижение осмотической стойкости эритроцитов не являются постоянными симптомами.
От острых гемолитических анемий болезнь Минковского—Шоф-фара отличается характерным анамнезом, рецидивирующим течением заболевания, наличием типичных гематологических признаков и, наконец, отрицательной пробой Кумбса.
В отдельных случаях врожденную гемолитическую анемию приходится дифференцировать с билиарным циррозом печени. Здесь помогают такие признаки, как повышение количества непрямого билирубина, а главное — наличие типичной гематологической триады (понижение осмотической резистентности эритроцитов, микросфероцитоз, высокий ретикулоцитоз). Кроме того, ири гемолитической анемии обычно отсутствуют симптомы поражения печени и портальной гипертензии. Затруднения в диагностике возникают в том случае, когда гемолитическая апеыия осложняется калькулезным холецистоангиохолитом, сопровождающимся поражением печеночной паренхимы. Но и здесь поможет тщательное гематологическое исследование.
Лечение. Радикальным лечебным мероприятием является спленэктомия; показаниями к ней служат упорная анемия, частые гемолитические кризы, появление приступов печеночной колики и проявления гиперенленизма. В большинстве случаев после удаления селезенки улучшается общее состояние больных, прекращаются приступы печеночной колики, заживают трофические язвы голени, исчезает желтуха и другие симптомы повышенного гемолиза. Однако микросфероцитоз сохраняется. Временной мерой в борьбе с анемией является переливание крови. При этом следует особенно строго считаться с резус-фактором, поскольку среди указанной категории больных много резус-отрицательных лиц. В крайнем случае надо переливать резус-отрицательную кровь. В целях профилактики образования камней в желчном пузыре рекомендуется проводить лечение желчегонными препаратами и дуоденальными зондированиями с последующим промыванием желчного пузыря. Больным показано санаторно-курортное лечение (Железноводск, Трускавец и др.).
Разделы
|
