Аддисон-бирмеровская анемия
Болезнь Аддисон—Бирмера возникает вследствие дефицита гастромукопротеина, что приводит к нарушению усвоения витамина В1а» вводимого с пищей. Развивается своего рода эпдогенный В12-авитаминоз. В связи с дефицитом витамина Bi2 нарушается процесс превращения фолиевой кислоты в фолиновую, что препятствует синтезу нуклеиновых кислот. В результате этого развивается эмбриопального типа мегалобла-стическое кроветворение и ряд нарушений со стороны центральной и периферической нервной системы (дегенеративные изменения спинного мозга — фупикулярный миелоз, демиелинизация перв-ных волокон и др.). В основе указанных нарушений в организме лежит тяжелый атрофический процесс железистого эпителия желудка, причина которого до сих пор остается неясной.
Аддисон-бирмеровской анемией болеют чаще всего женщины в возрасте 50—GO лет.
Заболевание начинается медленно и исподволь. Больные жалуются на слабость, быструю утомляемость, головокружение, головные боли, сердцебиение и одышку при движениях. У других больных в клинической картине доминируют диспептические явления (отрыжка, тошнота, жжение в кончике языка, понос) и реже — нарушения со стороны нервной системы (парестезии, похолодание конечностей, шаткость походки).
При объективном исследовании обращают на себя внимание бледный с лимонным оттенком цвет кожи, небольшая желтушность склер, одутловатость лица, иногда отечность голеней и стоп и почти закономерно — болезненность грудины при доколачивании.
Питание больных сохранено вследствие снижения жирового обмена. Температура обычно держится на субфебрильных цифрах, повышаясь до 38—39° в период рецидива.
Характерны изменения со стороны пищеварительного тракта. Края и кончик языка обычно ярко-красного цвета с наличием трещин и афтозных изменений (глоссит). Позже сосочки языка атрофируются, и он становится гладким, «лакированным». Вследствие атрофии слизистой оболочки желудка развивается стойкая ахилия и в связи с нею — диспептические явления, реже — поносы. У половины больных имеет место увеличение печени и у пятой части — увеличение селезенки.
Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы проявляются тахикардией, гипотонией, увеличением размеров сердца, глухостью тонов, систолическим шумом у верхушки и на легочной артерии, «шумом волчка» на яремных венах, а в тяжелых случаях — развитием недостаточности кровообращения различной степени. Как проявление нарушения питания миокарда на электрокардиограмме определяется низкий вольтаж зубцов и удлинение желудочкового комплекса; зубцы Т во всех отведениях снижаются или переходят в отрицательные.
Изменения со стороны нервной системы возникают примерно у 50% больных и характеризуются поражением задних и боковых столбов спинного мозга (фуникулярный миелоз). Симптомами его являются парестезии, понижение сухожильных рефлексов, нарушение глубокой и болевой чувствительности, а в тяжелых случаях — параплегия и расстройство функции тазовых органов. В исключительных случаях наблюдаются нарушение психики в результате дегенеративных изменений головного мозга.
В клинической симптоматике бирмеровской анемии очень характерными являются картина костномозгового кроветворения и обусловленные этим изменения со стороны крови. Обращает па себя внимание высокий цветной показатель, который достигает 1,3—1,5, нередко и выше. Это объясняется тем, что количество эритроцитов снижается в большей степени, чем содержание гемоглобина. При качественном анализе мазка крови выявляется выраженный макроанизоцитоз с наличием мегалоцитов и даже мегалобластов, а также резкий пойкилоцитоз вплоть до шизоци-тов (обломков эритроцитов).
Нередко встречаются эритроциты с остатками ядер — в виде колец Кебота и телец Жолли. Немаловажное диагностическое и прогностическое значение имеет исследование ретикулоцитов. В период обострения заболевания последние могут полностью исчезнуть. Появление ретикулоцитов в большом количестве указывает на наступающую ремиссию. Важным при бирмеровской анемии является изучение белой крови. Здесь характерна лейкопения, нейтропения с ядерным сдвигом до метамиелоцитов и миелоцитов и наличие в нейтрофилах гиперсегментации ядер (до шести-восьми сегментов вместо обычных трех). Наряду с этим, наблюдаются относительный лимфоцитов, моноцитопения и анэозинофилия. Постоянным признаком бирмеровской анемии является также тромбоцитопсиия. Количество билирубина в крови обычно повышено в связи с усиленным гемолизом мегалобластов и мегалоцитов, осмотическая стойкость которых снижена.
Пунктат костного мозга резко гиперплазирован за счет преобладания мегалобластов, богатых гемоглобином, процент которых доходит в тяжелых случаях до 80 по отношению ко всем эритро-бластическим элементам. Когда в пунктате преобладают базофиль-ные мегалобласты, костный мозг представляется «синим». Лейко-эритробластическое соотношение изменяется в пользу эритро-идного ростка (1:2 — 1:3 вместо 3 : 1 или 4 : 1 в норме). Изменения со стороны лейкопоэза заключаются в задержке созревания гранулоцитов. Количество мегакариоцитов не снижено, отмечается лишь недостаточная отшнуровка кровяных пластинок.
Течение болезни характеризуется цикличностью, со сменой рецидивов периодами ремиссии. Среди осложнений встречаются пиелит, холецисто-ангиохолит, пневмония, рак желудка. При резком малокровии может наступить коматозное состояние, хотя строгой закономерности между степенью апемизации и развитием комы нет. Клинически пернициозно-анемическая кома проявляется потерей сознания, падением температуры и артериального давления, рвотой, арефлексией, непроизвольным мочеиспусканием.
С введением в клиническую практику печеночной терапии течение болезни стало более благоприятным, если не развиваются явления фуникулярного миелоза, представляющего серьезную угрозу в связи с ранней инвалидизацией больных. При помощи современной терапии можно предупреждать рецидивы болезни а обеспечивать больному практическое выздоровление в течение долгих лет. В связи с этим термин «злокачественное малокровие» лишен смысла.
Диагноз болезни Аддисон—Бирмера не представляет особых затруднений. Гиперхромный характер анемии, мегалоцитозповышенный гемолиз, изменения со стороны желудочно-кишечного тракта и нертшой системы, стерналгия, данные костномозгового лунктата — далеко не полный перечень важных диагностических признаков аддисон-бирмеровской анемии. Вместе с тем, отсутствие в некоторых случаях характерной триады (поражение желудочно-кишечного тракта, кроветворного аппарата и нервной системы), которая отмечается лишь у половины больных, а в ряде случаев — нечеткий гиперхромный характер анемии и выраженный панцитопенический синдром создают значительные затруднения в дифференциальной диагностике данного заболевания с гипоплае-тическими анемиями. Еще М. И. Аринкин указывал на возможность появления при пернидиозной анемии геморрагического синдрома и выраженной тромбоцитопении. Довольно часто при этом наблюдается резко выраженная лейкопения — в пределах 1 — 2 тыс. лейкоцитов в 1 мм? крови. В дифференциальной диагностике следует придавать особо важное значение тщательному гематологическому исследованию, выполняемому самим лечащим врачом в любых условиях.
Наличие макро-анизоцитоза с преобладанием мегалоцитоза, обнаружение мсгалобластов, являющихся в общем редкой находкой, выраженного пойкилоцитоза, ядерного сдвига нейтрофилов вправо с гиперсегментацией ядер и, пакопец, результаты костномозговой пункции — вполне обеспечивают рап-нюю диагностику заболевания.
Клиническая дифференциация бирмеровской анемии с симптоматическими формами пернициозной анемии проводится на основании учета основного патологического процесса, как необходимого условия для развития пернициозоподобных форм анемии {глистная инвазия, затяжной энтерит, рак желудка, состояние агастрии и т. п.), и отсутствия типичного для бирмеровской анемии кл ииического симптомокомплекса поражения трех систем: пищеварительной, нервной и системы крови.
Серьезные затруднения могут возникнуть при необходимости дифференциальной диагностики бирмеровской анемии с симптоматической пшерхромной анемией, возникающей при раке фундаль-ного отдела желудка, и так называемой «ахрестической» анемией. R особенности дифференцирование затруднено при наличии пер-пициозно-анемической картины крови без ярко выражеппых других симптомов аддисон-бирмеровской анемии, в частности при отсутствии желудочной ахилии, глоссита, спинального синдрома, а главное — при безуспешности печеночной терапии. Опорными дифференциал ьпо-диагностическими критериями являются данные рентгеноскопии желудка и исследования костномозгового пупктата.
Лечение. К числу наиболее эффективных средств лечения болезни Аддисон—Бирмера относится витамин Bi2? механизм действия которого сводится к превращению промегалобластов (т. е. проэритробдастов, лишенных витамина В13) в эритробласты. Ото воздействие наступает уже через 24—48 часов после 1—2 инъекций 30 у витамина B12.
В отличие от печеночных препаратов витамин Bia предупреждает возникновение и прогрессирование нервных поражений и не вызывает никаких побочных токсикоаллергических явлений. На втором месте по эффективности следует поставить печеночные препараты — камполон и антианемин.
В первые три-четыре дня витамин B12 вводится ежедпевно по 100—200 у, а затем через один-два дня до появления клинической и гематологической ремиссии, показателем которой являются колебания гемоглобина в пределах 65—70% и эритроцитов — 4—4,5 млн. Более высокие дозы витамина В13 излишни, так как при этом отмечается повышенное выделение витамина с мочой {Ю. Л. Милевская). Исключением являются случаи бирмеровской анемии с наличием фуникулярного миелоза, при котором разовые дозы должны быть повышены до 500—1000 у с интервалами в один-три дня. В утих случаях необходимо более длительное применение витамина В12, — в течение нескольких месяцев,— в сочетании с подкожным введением витамина Вх (по 50—150 мг в день).
Камполон и антианемин вводят по 2 мл ежедневно в течение пяти-шести недель до достижения полного терапевтического эффекта.
В случаях перпициозно-анемической комы показало пемедлен-ное переливание цельпой крови (не более 150—200 мл) или еще лучше эритроцитной массы (при необходимости — повторное) в сочетании с «ударными» дозами витамина В12 (500 у).
Лечение витамином B12 и камполоном необходимо комбинировать с назначением препаратов железа (особенно при снижении цветного показателя) и разведенной соляной кислоты или натурального желудочпого сока, поскольку возникающие в связи с ахилией поносы способствуют появлению рецидивов болезни.
Больные с аддисон-бирмеровской анемией в периоде ремиссии должны находиться на диспансерном учете. С целью профилактики рецидивов необходимо систематически вводить витамин В12 {один-два раза в месяц по 100—200 у) или камполон (два раза в месяц по 2 мл). В весенние и осенние месяцы, когда рецидивы болезни учащаются, инъекции следует делать один раз в педелю. Наблюдение за больным проводится путем систематического ежемесячного апализа периферической крови и периодического исследования нертшой системы. Необходимо периодически производить рентгеноскопию желудка для исключения рака, который иногда осложняет течение бирмеровской анемии.
|
