Ведущие симптомы
Патогенез ведущих симптомов. Развитие язпеино-иекротических процессов и сепсиса при аграпулоцитоз связывается с отсутствием «гранулоцитарного защитного барьера» (sepsis ex neutropenia). Доказательством этого являются, во-первых, существование скрытого периода, предшествующего клиническим проявлениям болезни и характеризующегося постепенным падением гематологических показателей, и частности, лейко-гранулоцитов. А, во-вторых, резкое снижение функциональных свойств лейкоцитов (Т. С. Истаманова и В. А. Алмазов), в частности, фагоцитарной активности лейкоцитов. В раиной мерс клинические признаки малокровия и геморрагические проявления при этом заболевании связаны с катастрофическим падением красной крови и содержания тромбоцитов.
Вместе с тем, так называемые «критические» цифры лейкоцитов и тромбоцитов не имеют полного клинического подтверждения, так как зачастую отсутствует строгий параллелизм во взаимосвязи клинических проявлений со степенью угнетения различных показателей крови. Защитная функция организма не исчерпывается одними явлениями фагоцитоза. Борьба с инфекцией, по законам иммунологии, ведется всеми органами, тканями и нервно-гуморальными факторами, а не одной только кроветворной системой. В развитии язвенно-некротических процессов имеет место не только степень лейкопении и нейтропении (хоти это н главная причина), но также состояние гуморальных механизмов иммунитета, защитная функция ретикуло-гистоцитариой системы и, наконец, иммунологические факторы некрозов.
С этих позиций не противоречат «парадоксальные» случаи, когда при полном отсутствии лейкоцитов не наблюдается развитие септической инфекции и, наоборот, в случаях с относительно ольшим количеством нейтрофилов развиваются значительные некрозы. Следовательно, состояние периферической крови не всегда предвещает наступление некротических изменений.
Аналогичный вывод напрашивается и в отношении генеза геморрагических проявлений. Придерживаясь широко распространенного взгляда о значении тромбоцитопении в развитии геморрагии при гипопластических состояниях и, в частности, при геморрагической алойкии, нельзя вместе с тем не считаться с ролью сосудистых нарушений, а также коагуляционных свойств
крови.
Таким образом, отсутствие строгого параллелизма во взаимосвязи клинических проявлений с характером гематологических изменений, в свою очередь, отражает лишь сложность патогенетических механизмов возникновения клинических симптомов данного заболевания, которые в настоящее время еще окончательно не расшифрованы.
В течении болезни, независимо от клинико-гематологической формы, можно выделить три периода: скрытый, период клинически выраженных проявлений и конечный.
Скрытый период характеризуется лишь изменениями крови при хорошем самочувствии больного и при отсутствии каких-либо клинических проявлений. Вследствие незначительных нарушений гематопоэза, диагностика агранулоцитоза в этом периоде чрезвычайно затруднена. Однако правильно поставленный диагноз обеспечивает наибольшую эффективность лечения именно в скрытый период заболевания. Исходя из сказанного, необходимо тщательно и систематически следить за изменениями состава крови у больных при рентгено- и радиотерапии у работающих па производстве органических соединений, а также в процессе лечения медикаментозными препаратами, обладающими цитопе-ническим действием.
В период выраженных проявлений заболевания в клинической картине доминируют основные признаки болезни, в зависимости от клинико-гематологического варианта: язвенно-некротические процессы, септицемия, геморрагический диатез, апеми-зация.
Конечный период болезни, длительность которого, но нашим наблюдениям, не превышает одной-трех недель, отличается прогрессированисм симптомов заболевания, общей интоксикацией и развитием различных осложнений: упадок сердечной деятельности в связи с резкой анемией и септицемией, пневмонии, острый отек гортани, кровоизлияния в мозг, коллапс.
Однако последовательность этапов развития агранулоцитоза и алейкии не всегда строго закономерна. Она нарушается при остро возникающих формах заболевания, прп которых трудно уловить ого начало, при благоприятном течении процесса и переломе в сторону выздоровления, при возникновении ряда осложнений во II периоде или даже в самом начале болезни (пневмония,профузные кровотечения, кровоизлияния в мозг), часто приводящих к летальному исходу.
По течению болезни различают:
1) острейшие или молниеносные;
2) острые;
3) подострые
4) циклически рецидивирующие формы агранулоцитоза.
Последняя форма, мало знакомая широкому кругу врачей, чаще всего возникает на почве медикаментозной интоксикации, свидетельствуя о наличии особой сенсибилизации организма к лекарственным веществам.
Диагноз агранулоцитоза и алейкии в большинстве случаев не встречает особых затруднений, так как четко очерченная клиническая картина, тщательное гематологическое исследование и особенно данные костномозгового кроветворения в своей совокупности создают полную возможность для их распознавания.
Причины диагностических затруднений можно свести к двум категориям: в части случаев они являются следствием крайней вариабельности клинических проявлений и недостаточной клинической оценки отдельных симптомов заболевания. Некротические процессы в зеве затрудняют клиническую дифференциацию агранулоцитоза с дифтерией или фолликулярной ангиной. Случаи агранулоцитоза с некротическими процессами в кишечнике ошибочно диагностируются как брюшной тиф, дизентерия; легочные формы — как туберкулез легких или как мелкоочаговые сливные пневмонии и т. д. Эта категория диагностических ошибок легко преодолима при своевременном исследовании крови. Затруднения второй категории возникают в тех случаях, когда уже выявлен гематологический синдром агранулоцитоза или алейкии и необходимо дифференцировать указанные заболевания с острым лейкопеническим лейкозом. Причиной этого является отсутствие при острых лейкозах клинических симптомов миелобластной метаплазии в органах и появление в периферической крови микро-гемоцитобластов, ошибочно принимаемых лабораторией за «лимфоциты». Затруднения при дифференциации лейкопопической фазы микрогенеративного варианта гемопитобластоза и агранулоцитоза по периферической крови возникают нередко даже у самых опытных гематологов. Решающим диагностическим критерием являются данные прижизненного исследования костномозгового пунктата. Распознаванию помогает выраженная при лейкозах гиперплазия костного мозга за счет незрелых клеток, а также явления аплазии его клеточных элементов (много дегенеративных миелобластов и ретикулярных клеток), в то время как при аграпудоцитозе и алейкии эти клетки являются обычными по своему характеру на фоне опустошенного костного мозга.
Лечение. Современные методы лечения агранулоцитоза и алейкии сводятся к следующим трем видам: 1) каузальному; 2) патогенетическому, представленному различными стимуляторами кроветворения, и 3) симптоматическому лечению, направленному в основном на устранение сопутствующей инфекции и купирование геморрагических проявлений.
Своевременное устранение этиологического момента и последующая комплексная терапия в раннем периоде заболевания обеспечивают выздоровление, примерно, у 30—40% больных (И. А. Кассирский).
Вместе с тем каузальное лечение неосуществимо при гепуин-ных формах заболевания, где характер токсикоза неизвестен, а также при симптоматических формах, вызванных воздействием лучевых и некоторых химических агентов, обладающих последействием. В связи с этим широко применяется патогенетическая терапия, представленная в виде различных стимуляторов кроветворения.
Для стимуляции лейкопоэза наибольшую терапевтическую ценность представляют препараты нуклеиновой кислоты и пентоксил.
Нуклеиновокислый натрий рекомендуется вводить внутримышечно в виде 5% раствора по 5—10 мл в течение 10 дней. Однако, но нашим наблюдениям, такие дозы плохо переносятся больными, вызывают побочные явления, в частности, аиафилактоидные реакции, а иногда даже обострение основного процесса. Поэтому мы рекомендуем начинать с 2 мл один-два раза в день, в зависимости от состояния и реакции больного. К недостаткам препарата относятся парентеральный метод его введения, нестойкость {особенно в летнее время), а также возможные побочные аллергические явления, для предотвращения которых необходимо одновременно назначать десенсибилизирующие средства (димедрол, препараты кальция и др.).
Пентоксил — синтетический препарат — производное пиршми-диновых оснований. Назначается в виде порошка для приема внутрь (во время еды) в дозе 0,2—0,3 на прием три-четыре раза и день. На курс лечения и среднем требуется 6—10 г препарата. Побочным действием, а также кумулятивными свойствами не обладает даже при очень длительном применении. Преимущества пентоксила заключаются в малой токсичности, а главное в стимулирующем влиянии его при внутреннем применении.
По нашим наблюдениям, целесообразным является комбинированное применение указанпых средств, так как механизм их действия на костномозговое кроветворение различен. Если пентоксил ускоряет процессы созревания и выхода клеточных элементов из костного мозга на периферию, то нуклеиновокислый натрий вызывает рано возникающее усиление процессов пролиферации, не оказывая влияния на процессы созревания.
Тезап, назначаемый внутрь (по 0,02 три раза в день или в виде 0,5 % раствора по 10 капель три раза в день), к сожалению, широко не применяется, вследствие малой эффективности и нестойкости получаемых результатов.
В комплексной терапии агранулоцитозов и алейкии показаны повторные переливания крови, эритроцитпой массы (100—150 ж л) и особенно лейкоцитной взвеси, которые производятся по АО— 60 мл через один-два дня. В 40мл лейкоцитной массы должно содержаться не менее 1—2 млрд. лейкоцитов.
За последнее время широко применяются гипофизарно-над-почечниковые гормоны (АКТГ, кортизон, преднизон), действие которых основано как на способности стимулировать грануло-цитопоэз, так и тормозить выработку аутоантител. В остром периоде, на высоте агранулоцитоза, показаны большие дозы гормонов: АКТГ по 60—80 ед. в сутки, кортизон по 200—250 мг, преднизон или преднизолон по 50—(Ю мг.
С нормализацией количества лейкоцитов, наступающей обычно через одну-две недели от начала лечения, дозировка гормональных препаратов сокращается примерно наполовину с постепенным снижением до поддерживающих доз (АКТГ 20 ед. в сутки, кортизон 25—50 мг, преднизон или преднизолон — 10—15 мг).
Наилучший эффект (с полным клиническим выздоровлением) наблюдается при пластических формах агранулоцитоза, в особенности медикаментозной этиологии. По нашим наблюдениям, кор-тикостероидная терапия уже на седьмой-восьмой день применения приводит к благоприятным изменениям общего состояния больных с нормализацией картины крови и полным выздоровлением в течение пяти-семи недель.
При апластических формах эффект непостоянен, так как в конечном итоге они дают плохой прогноз. Однако и в утих случаях снятие гормональными препаратами вторичных аллергических факторов, безусловно, способствует улучшению костномозгового кроветворения и профилактике иммуногенных некрозов, чем поддерживается относительная стабилизация кроветворения в течение двух-трех и более лет.
Наряду с патогенетической терапией, представленной различными стимуляторами кроветворения, немаловажное лечебное значение приобретают средства симптоматической терапии, направленные па купирование геморрагических явлений (применение витамина Р по 0,04 три раза в день в сочетании с большими дозами аскорбиновой кнелоты, препаратов кальция, внутривенные введения плазмы в количестве 80—120.ил) и к борьбе со вторичной инфекцией. Последняя осуществляется как путем парентерального введения различных антибиотиков (пенициллин по 800 000 од, стрептомицин и тетрациклин по 1 г в сутки и др.), так и местной санацией полости рта и зева, где чаще локализуются язвенно-некротические процессы. При этом для выбора местной терапии важно знать характер микрофлоры. Так, при кокковой флоре применяются риванол, пенициллин, фурациллин (1 : 5000), грамицидин (1 : 50—1 : 100), при фузоспириллезной ассоциации — пенициллин, сальварсан и т. д.
Таким образом, лечение агранулоцитозов и алейкии должно быть комплексным и строго индивидуальным, в зависимости от характера гематологического синдрома, степени угнетения кроветворной системы, характера общих и местных поражений, индивидуальной переносимости больными лекарств и их эффективности и т. н.
Профилактика аналогична той, какая проводится при гипопластичеекпх анемиях
|
