Под термином «агранулоцитоз» подразумевается клинико-ге-матологический синдром, характеризующийся резким снижением или полным исчезновением гранулоцитов в крови. Выделение его п самостоятельную нозологическую единицу относится к сравнительно недавнему времени (1922) и мотивировано тем,что в основе этого заболевания лежит изолированное поражение грапулопоэза. Однако еще задолго до него были описаны геморрагическая алейкия (1915), характеризующаяся угнетением гра-нуло- и тромбоцитопоэза, и апластическая анемия (1888) со свойственпым для нее поражпттием всех трех ростков костномозгового кроветворения. В настоящее время удалось доказать (Е. А. Кост, И. Л. Кассирский, Г. А. Даштаянц и др.), что указанные клинико-гематологические синдромы, а также различные промежуточные формы представляют собой в сущности лишь различные фазы развития одного и того же процесса.
Какие доводы можно привести для аргументации этого положения?
I. Нередко в начале болезни можно обнаружить агрануло-цитоз, а позднее, при развитии анемии или геморрагического диатеза, выявляется полное истощение костного мозга. Иногда к первичным симптомам апластической аномии с геморрагическими проявлениями в дальнейшем присоединяется нейтропения с некрозами и сепсисом.
II. Патогенетическая общность различных вариантов гипо-пластических состояний подтверждается идентичностью их этиологических факторов. На осттовании литературных данных и собственных наблюдений, мы пришли к заключению, что различные варианты гипопластических состояний кроветворения могут возникать в результате действия одного и того же фактора. С другой стороны, одна и та же болезненная форма может быть полиэтиологичной. Не случайно, А. Л. Мясников подчеркивает, что «... авторы, стремящиеся противопоставить алейкию и агра-нулоцитоз, приводят в качестве этиологических факторов обоих заболеваний, п сущности, одни и те жа моменты».
III. Несмотря на существование различных клинико-гемато-погических вариантов гипопластического состояния, изменения крови при них в большей части случаев одинаковые (типа панци-топении).
IV. И, наконец, общими для всех форм являются однотипные нарушения костномозгового кроветворения, характеризующиеся ослаблением темпа размножения кровяных клеток и торможе-нием процесса их созревания.
Таким образом, термин «гипопластические состояния кроветворения» можно считать вполне правомерным, объединяющим различные по этиологии клипико-морфологические синдромы, характеризующиеся глубоким угнетением костномозгового кроветворения.
Этиология и патогенез. Этиология агранулоци-тоза и алей кии многообразна и до сих пор окончательно не выяснена. По этиологическому признаку указанные заболевания условно подразделяются на две группы:
I генуинные формы и
II агранулоцитоз (и алейкия) известной этиологии. Последпяя группа подразделяется на следующие формы:
1) инфекционные агранулоцитозы (при брюшном тифе, малярии, туберкулезе, пневмонии, сепсисе и др.);
2) медикаментозные (пирамидон, сульфаниламиды и др.);
3) лучевые (лучи Рентгена, радий, радиоизотопы);
4) при поражениях кроветворного аппарата (лейкозы, метастазы рака в костный мозг и др.).
Наибольший удельный вес представляют медикаментозные агранулоцитозы. В настоящее время зарегистрировано в мировой литературе свыше 300 различных лекарственных средств, повинных в возникповении агранулоцитоза и алейкии. К ним относятся кроме вышеуказанных, производные пирозолона, метилтио-урацил, эмбихиы, миелосан, хинин, барбитураты, сальварсан, мышьяк, соли висмута, бепзол, ПАСК, синтомицин и др.
В развитии агранулоцитоза и алейкии имеет значение не только характер патогенного раздражителя, сила и длительность его воздействия, но и состояние реактивности организма.
Только в свете взаимодействия внешних и внутренних факторов могут быть объяснены те случая, когда у больных, принимавших в течение длительного времени значительные дозы какого-либо медикаментозного средства, но были обнаружены патологические изменения со стороны крови. Не случайно, вышеуказанные лекарственные средства вызывают агранулоцитоз крайне редко. В других случаях наоборот — развитие цитопенического синдрома возникает уже от однократного приема лекарственного вещества или под влиянием какого-либо другого токсического начала.
Роль индивидуальной реактивности организма очевидна на примере развитии «септической ангины». Оказалось, что среди членов семьи, одинаково питавшихся перезимовавшими злаками, заболевали только некоторые из них (В. С. Нестеров). Отсюда появились теории неспецифической аллергии (Е. А. Кост), анафилактической реакции по типу феномена Артюса (Д. Н. Яновский), учение о лекарственной идиосинкразии и т. п.
Развитие основных гематологических проявлений в ряде случаев (ионизирующая радиация, бензольная интоксикация, алиментарно-токсический фактор) связано с непосредственным воздействием патогенного агента на костномозговое кроветворение. Это, в спою очередь, приводит к ослаблению темпа размножения кровяных клеток и торможению процесса их созревания до полного исчезновения кроветворных элементов в костном мозгу.
Подтверждением мпелотоксического гене за агранулоцитоза и алейкии являются апластические формы их с картиной «опустошенного» костного мозга.
В части случаев развитие агранулоцитоза, в особенности лекарственного, связано с образованием антилейкоцитарных ауто-антител, вызывающих агглютинацию лейкоцитов с последующим их разрушением (так называемые иммуноаллергические формы).
Доказательством этого является обнаружение лейкоагглюти-нипов почти у всех больных с лекарственной лейкопенией, а также увеличение у~гл°булиновой фракции крови, принимающей участие в образовании антител.
Согласно теории «иммуногенеза» агранулоцитозов, точкой приложения патогенного агента, как правило, является периферическая кровь, изменения же со стороны костного мозга — вторичные, возникающие в ответ па массовый лейколиз и свидетельствующие о его временной функциональной недостаточности.
Клиника. Клинические симптомы агранулоцитоза складываются в основном из некротических явлении и картины острого сепсиса. Начало болезни большей частью внезапное, среди полного здоровья, и лишь в затяжных случаях — постепенное, когда больные за несколько дней до повышения температуры, отмечают нарастающую слабость и резкое понижение работоспособности Язвенно-некротические процессы обычно развиваются в полости рта и зева (деснах, мягком небе, слизистой оболочке языка и щек, миндалинах) и даже в гортани. В результате появляется болт, в горле, слюнотечение, неприятный запах изо рта, мучительные тризмы, затруднение речи и глотания. Очень часто наблюдается herpes labialis или nasalis, принимающий некротический характер. В редких случаях возможны другие локализации некрозов (в легких с развитием гангрены, в кишечнике, половых органах, коже), а иногда одновременное их развитие в различных участках организма.
Не останавливаясь на частных деталях, отметим лишь некоторые особенности заболевания:
1. Степень местных поражений при агранулоцитозе и а лей-кип не псегда соответствует тяжести заболевания. Наблюдаются случаи сплошного распада миндалин, язычка и других отделов, протекающие при сравнительно удовлетворительном общем состоянии больного и заканчивающиеся нередко выздоровлением.Наряду с этим возможны летальные случаи с весьма небольшими местными поражениями.
2. Несмотря па обширность язвенно-некротического процесса, воспалительная реакция со стороны окружающих тканей и регионарных лимфатических узлов обычно отсутствует.
3. В ряде случаев при наличии жалоб на боль при глотании объективные признаки поражения миндалин отсутствуют, а на секции обнаруживается инфильтратвпно-пекротичеекий процесс, расположенный глубоко в толще миндалин.
4. Некротические процессы при.агранулоцитозе и алейкии под влиянием местного лечения имеют тенденцию к обратному развитию не только при благополучно протекающих случаях, но и оканчивающихся летально, что в значительной степени устраняет симптомы общей интоксикация. На секции при этом находят малозаметные рубцы.
5. Развитие язвенно-некротических процессов далеко не обязательно, несмотря на резкое угнетение гранулопоэза. В частности, при так называемой септической форме агранулоцитоза, несмотря на отсутствие «граыулоцитарпого защитного барьера», некротические процессы не развиваются.
Отличительной особенностью геморрагической алейкии, как показывает само название, является геморрагический синдром в сочетании с признаками септического состояния и язвенно-некротических изменений в органах.
Геморрагические проявления у большинства больных характеризуются следующими признаками:
1) сочетанием кожных кровоизлияний с кровотечениями из слизистых оболочек;
2) множественными и повторными кровотечеииями из слизистых (чаще из носа, десен и маточные), которые зависят не только от нарушения тромбоцитопоуза и повышенной проницаемости сосудистой стенки, но и от разрушения ее в некротических очагах;
3) обширным характером кровоизлияний в кожу и подкожную клетчатку.
Малокровие при геморрагической алейкии не является ведущим симптомом в клинической картине и достигает выраженной степени лишь п редких случаях, когда болезнь осложняется про-фузпым кровотечением из слизистых. Для этой клинической формы характерна выраженная интоксикация, проявляющаяся в следующем:
1. Тяжелом общем состоянии — резкой слабости, недомогании и адинамии.
2. Высокой температуре, достигающей обычно фебрилышх цифр, часто с резкими суточными колебаниями по типу септической лихорадки.
3. Выраженных изменениях со стороны сердечно-сосудистой системы, выражающихся в учащении пульса, увеличении размеров сердца, глухости тонов и появлении систолического шума над отверстием сердца, преимущественно у верхушки. У ряда больных отмечается резкое снижение артериального давления, вплоть до развитии коллапса.
4. Нарушении деятельности желудочно-кишечного тракта (ано-рексия, сухой, покрытый буроватым налетом язык, боли в -.кивоте, понос, реже — отрыжка и запор).
Изменения крови при агранулоцитозе характеризуются лейкопенией (до 1000 лейкоцитов в 1 им*3 и даже ниже), нейтропенией, вплоть до полного исчезновения грапулоцитов, и относительным лимфоцитозом. Характерным и довольно постоянным симптомом является эозинопенин, а также увеличение лимфоидно-ретику-лярных и плазматических клеток. Количество эритроцитов и тромбоцитов не отклоняется от нормы. При геморрагической алейкии к указанным изменениям присоединяются анемия и тром-боцитопения с полояштельным выпадением ряда геморрагических тестов (удлинение времени кровотечения, положительный симптом жгута, ослабление или отсутствие ретракции кровяного сгустка).
При исследовании костного мозга выявляется уменьшение общего количества миелокариоцитов с нарушением созревания грапулоцитов и увеличение лимфоидно-ретикулярпых и плазматических клеток.
Конечные стадии болезни характеризуются исчезновением миелоидных элементов с пролиферацией ретикулярных клеток или полным замещением костного мозга жировой тканью (Pop, Е. А. Кост и др.)Поэтому по состоянию костномозгового кроветворения выделяют пластическую стадию болезни и апластиче-скую — панмиелофтиз, как конечный исход заболевания.